北大教授怒批：把民生問題搞成四座大山，到底誰的責任？

沖破黎明前的黑暗 2023-07-26 10:12 發(fā)表于云南

北京大學國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學教授、北京大學健康發(fā)展研究中心主任 李玲

中國走到今天，在民生領域盲目 “與國際接軌”，導致今天形成了“四座大山”——看病難、上學難、養(yǎng)老難、住房難。

我們曾經(jīng)篤信市場，以為市場真的能搞定一切，然而，市場卻往往失靈，特別是在民生領域與社會建設上。

觀察者網(wǎng)專欄作者、鳳凰衛(wèi)視出版中心主筆瑪雅，就民生領域的市場化問題，專訪了北京大學中國健康發(fā)展研究中心主任李玲教授。

一：仇和落馬與私有化醫(yī)改的不歸路

瑪雅：仇和曾經(jīng)是地方改革的風云人物，2000年擔任宿遷市委書記時，賣掉了當?shù)厮械墓⑨t(yī)院。應該怎樣認識宿遷現(xiàn)象？其中最大的教訓是什么？

李玲：最大的教訓是，醫(yī)療是一個市場幾乎完全失靈的領域，甚至可以說所有的市場手段在醫(yī)療領域都是起的反作用。

如果將醫(yī)院當商場，將醫(yī)生當商人，過度醫(yī)療就無法控制，結(jié)果就是醫(yī)療費用一路上漲，老百姓看病越來越貴、越來越難。

所以在醫(yī)療領域，政府應該承擔責任。

不能放任逐利的機制興風作浪，否則老百姓蒙受損失，政府也會遭遇極大的困境。

作為全國唯一一個完全取消公立醫(yī)院的地級市，所謂“宿遷模式”是失敗的。

這些年醫(yī)改，國家投了大量的錢，各個地方醫(yī)療服務的水平普遍都在改善。

可宿遷的醫(yī)院私有化以后，發(fā)展是節(jié)節(jié)后退的，人才留不住，醫(yī)療水平也沒提高。

宿遷老百姓不滿意，都到外地去看病。宿遷政府也不滿意，早就想重建公立醫(yī)院，把賣掉的醫(yī)院買回來，可是對方不同意。

當時仇和賣醫(yī)院，最大的宿遷人民醫(yī)院以7000萬元賣給了金陵藥業(yè)，后來宿遷政府出價10億、20億，金陵藥業(yè)都不賣。

現(xiàn)在金陵藥業(yè)近30%的利潤來自宿遷人民醫(yī)院，那就是它生蛋的雞。

宿遷政府沒辦法，只好在市區(qū)以外重新建一個2000張床位的醫(yī)院，已經(jīng)投入近20億元，全部建成肯定不止這個數(shù)。這一賣一建，對一個城市是多大的損失，而且寒了多少人的心啊。

有些老百姓認為，在醫(yī)療領域的所謂市場起決定性作用，說白了，“不就是不管我們了嗎”？！宿遷一個500多萬人的城市，政府對醫(yī)療資源沒有任何掌控力。

那老百姓看病怎么辦？靠什么來保障醫(yī)療？

沒有哪個國家的政府手上沒有公立醫(yī)院；沒有公立醫(yī)院，要是再來SARS，靠誰來抗?。靠渴袌?，能靠得住嗎？

瑪雅：宿遷改革讓仇和一夜成名，也讓他成為“最富爭議的市委書記”。用他自己的話說，他“一路被舉報，仕途卻一路驚喜”。他的升遷和落馬告訴我們什么？

李玲：“仇和新政”的“三斧頭”——賣光、拆光、招商，是對現(xiàn)代國家治理的極大諷刺，說明根本不懂什么是現(xiàn)代國家治理。

我們當然不能簡單地把改革中的問題，與個人的腐敗直接聯(lián)系起來。但仇和成為政壇明星，一路升遷，對其他地方官員的政績觀不可能沒有影響。

我這些年全國各地到處跑，看到基層有很多好干部，可是有的人上不去，很寒心。

李玲：所以，醫(yī)改做得好的不一定是有錢的地方。醫(yī)療衛(wèi)生與老百姓的利益息息相關，能不能實現(xiàn)全民免費醫(yī)療，關鍵就看地方領導把民生事業(yè)放在什么位置。

全民免費醫(yī)療是社會主義國家創(chuàng)立的。中國仍然是發(fā)展中國家，人口眾多，但是以我們今天的國力，是有可能提供全民免費醫(yī)療的。

當初神木醫(yī)改，財政部就有官員質(zhì)疑，怎么能免費呢？全民免費是兜不住的。

可是神木做到了，人均300元，縣委書記和普通農(nóng)民待遇一樣。

縣委書記郭寶成說，經(jīng)濟發(fā)展了，政府有錢了，不就是給老百姓謀福利嗎？我這幾年做醫(yī)改，接觸了很多各級官員。

我覺得，我們的干部隊伍，頂層和基層都不錯，但是中間有很大一塊“腸梗阻”，就是部門和中層有不少庸官——理念不行、干事不行，多誤事呀！

當初醫(yī)改，財政部就有官員說，醫(yī)療讓市場解決。我跟他說，如果讓市場解決，你第一個下崗。

國家財政的錢是老百姓的稅錢，是公共財政，如果連醫(yī)療這樣的問題都完全讓市場解決，那老百姓給你交稅干什么？領導干部做決策要體現(xiàn)政府應盡的責任。

現(xiàn)在反腐，抓了一批貪官。貪官該抓，但那些不干事兒的庸官危害大不大？

用人的腐敗是最大的腐敗。用錯一個人，他損失了極大的機會成本。

比如醫(yī)改，政府4萬億投進去了，水邊都沒摸到。涉及13億人的利益受到危害，這是什么樣的成本??！

我認為，中國的體制關鍵就在用人。只要能把賢明能干的人挑出來，放在最重要的崗位上，這個體制就可以運轉(zhuǎn)自如。

實事求是說，如果用對了人，中國醫(yī)改就是小菜一碟，根本不是什么世界難題。

瑪雅：現(xiàn)在泛泛說社會政策要托底。底在哪里？怎么托底？你的治理體系能不能托住這個底？

李玲：中國醫(yī)療保險征收的費用世界之最，北京占工資的14%。沒有哪個國家這么高，

我們的養(yǎng)老保險也是世界之最。老實說，很多民營企業(yè)要是真按國家標準交稅，不要說五險一金，就是三險一金——養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)，他也撐不住，肯定垮掉。

但是這么多錢收上去達到什么效果了？看病還是貴，越來越貴。這說明我們的治理體系有問題，錢浪費了。

二：民生領域“市場化”是自毀長城

瑪雅：中國現(xiàn)在不光看病難，普通老百姓家孩子上學難，住房、養(yǎng)老都難。

李玲：這幾個方面過去恰恰都是我們的制度優(yōu)勢，今天卻成了難題。

過去國有企業(yè)有醫(yī)務室，有托兒所和學校，有家屬區(qū)，民生問題基本解決了。

后來說企業(yè)不能辦社會，把這些都一刀切了。

現(xiàn)在回頭看，我們過去的機制設置其實是非常好的。

瑪雅：人家往社會化方向走，我們往市場化方向走。

李玲：我們太追求利潤了。對國有企業(yè)的考核指標就是利潤增長多少，逼著企業(yè)走向唯利是圖，忽略它的社會性。

企業(yè)怎么能只顧利潤？你雇了這些人，不管他的生老病死嗎？

我剛回國時去首鋼調(diào)研，首鋼醫(yī)院當年花很少的錢，保證了全體工人和家屬的免費醫(yī)療。

后來改為社會保險，交的錢是當時辦醫(yī)院的好幾倍，卻只保工人，不保家屬。

首鋼醫(yī)院也被推向社會，自己掙錢去了。

貴州畢節(jié)市4名兒童服食農(nóng)藥身亡事件，暴露的問題就是，企業(yè)支付的工資僅能維持工人個人的生活，而家庭和社會承擔了巨大的成本。

瑪雅：出了這樣的事，真的要從根子上檢討過失，否則慘劇還會發(fā)生。

李玲：今天出現(xiàn)了“四座大山”——看病難、上學難、養(yǎng)老難、住房難，在很大程度上就是因為我們太相信市場了。

所謂“不找市長找市場”，以為市場真能搞定一切。

市場不可能在所有領域起“決定性作用”，這是下一步發(fā)展最需要警醒的，一定要從這個偏向走回來。

瑪雅：你談到，中國藥企過度競爭，造成藥品生產(chǎn)嚴重過剩。這樣一種混亂局面，監(jiān)管部門不管嗎？

李玲：要是有人管至于這么亂嗎？所以我認為，我們的體制機制需要變。

產(chǎn)業(yè)政策是國家戰(zhàn)略，誰管醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)？不知道?，F(xiàn)在只有一個工業(yè)和信息化部，這么多的產(chǎn)業(yè)，一個工信部管不過來，客觀上成了形同虛設。

結(jié)果就是政策缺失，比如醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)。

舉個例子，別的國家都有強仿，世衛(wèi)組織（WHO）允許強仿——你不用做研發(fā)，把人家的藥拿來仿制就可以。

比如治療白血病的格列衛(wèi)，是瑞士諾華公司的產(chǎn)品，在中國一盒賣23000-25000元，在全世界都是最高的。而印度生產(chǎn)的“格列衛(wèi)”仿制藥一盒200元，連它1/100都不到。

很多中國患者吃不起格列衛(wèi)，就買印度的“格列衛(wèi)”仿制藥，藥效達到99.7%。

中國有最大的白血病人群，因為人口基數(shù)大，可是國家沒有任何政策鼓勵生產(chǎn)仿制藥來保護老百姓。

瑪雅：更為諷刺的是，去年國內(nèi)有位白血病患者因為網(wǎng)購印度生產(chǎn)的“格列衛(wèi)”還被起訴。

李玲：這背后的問題是，我們的管理結(jié)構(gòu)需要調(diào)整。中國在前30年那么窮的時候，為什么老百姓能看得上病，吃得上藥？

1949年剛解放時一支青霉素一根“大黃魚”（金條）都買不到，那不就是今天的奢侈藥嗎？

那時候我們怎么做的？國家組織大規(guī)模生產(chǎn)，實行補貼，流通是國家三級批發(fā)。

新中國最早建的藥廠是華北制藥，大量仿制青霉素，就把青霉素從奢侈品變成了“白菜”，2分錢一支，老百姓當然用得起。

所以你看，當年條件遠不如現(xiàn)在，但只要抓在關鍵環(huán)節(jié)，一舉就能解決問題。

醫(yī)院是國家辦的，醫(yī)務人員是國家培養(yǎng)的，藥品是國家生產(chǎn)的，流通也是國家控制的。

醫(yī)藥形成了一個有效的合作體，費用很低，老百姓就能看得起病。過度競爭將中國藥企鎖在產(chǎn)業(yè)低端。

眾多小企業(yè)過度競爭的結(jié)果是，每個企業(yè)的利潤都很薄，沒有任何研發(fā)和創(chuàng)新的能力。

藥企是高度壟斷的——美國為全世界提供藥品，前20大藥企市場份額超過60%，前3大流通企業(yè)市場份額在96%；法國、英國、瑞士都是只有幾家藥企。

中國5000多家，但前100家市場份額不到50%，前3大流通企業(yè)份額約30%。國外大藥企的研發(fā)投入一般是銷售額的20%，中國1%都不到。那你想是什么局面？

他一家跨國企業(yè)的銷售額和利潤超過我們5000家。所以中國就被鎖在這個低端，我們的企業(yè)發(fā)展不起來。

瑪雅：中國藥企不賺錢，為什么藥品還這么貴？醫(yī)院怎么能以藥養(yǎng)醫(yī)賺錢呢？

李玲：這又是一個問題。5000多家藥廠過度競爭，造成利潤非常薄。

那藥的利潤在哪呢？在流通?？赡艹鰪S價是1元，到消費者手上卻是100元，100倍的價格上漲。醫(yī)生拿回扣，醫(yī)院拿回扣，所以虛漲上來幾十倍、上百倍。

這相當于我們的企業(yè)受到幾座大山的壓迫。

第一它在低端產(chǎn)品的位置，各方面的成本壓力都在它頭上。

然后它的產(chǎn)品，流通環(huán)節(jié)要攫取一大塊利潤。那你想能創(chuàng)新嗎？靠什么創(chuàng)新？最糟糕的是，很多腐敗都在流通領域。

我們的藥品市場就成了跨國公司賺取暴利的場所。我們現(xiàn)在70%是進口藥，90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、鋼板、支架等，全是進口的。

這實際上是在抽我們的血呀！醫(yī)藥行業(yè)是世界上利潤最高的行業(yè)，他們又是以最高價格進中國，不是把我們辛辛苦苦掙的一點血汗錢全都賺回去了嗎？

我一直在講，中國醫(yī)改的配套工程應該是藥品和設備耗材的國產(chǎn)化。不走這條路，再多的錢投進去都不夠。

我出國調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我們國家太缺乏宏觀治理了。你看美國、英國、法國、德國，人家是鐵哥們，但是在利益上算得非常清楚。

比如美國制藥公司要在英國賣多少藥，英國制藥公司就要在美國賣多少。他們每年都談判，你給我開放多少市場，我就給你開放多少，法國、德國也一樣。

而我們基本上是裸放，你想來就來，想賣多少就賣多少，沒有任何限制。所以才會出現(xiàn)葛蘭素史克這種事，拼命賄賂。我們成了他們跑馬圈地的地方。

三：改革就要克服利益集團的阻力

瑪雅：5000多家藥企小打小鬧，為什么不進行整合？

李玲：地方政府首先就要抵制，因為藥企是稅收的來源。

當時我們在設計基本藥物制度時，曾經(jīng)提出“定點生產(chǎn)”的方案。

定點生產(chǎn)自然就能淘汰一批小企業(yè)，因為大企業(yè)才有能力生產(chǎn)供全國人用的藥。

但是藥企的力量太厲害了——2009年醫(yī)改方案出來時，定點生產(chǎn)被否了，變成省級招標。

在省里招標，地方政府肯定保護當?shù)氐钠髽I(yè)。

瑪雅：國內(nèi)醫(yī)院進口醫(yī)藥、設備都是自主決定嗎？不是國家統(tǒng)一配備？

李玲：是。所以進口商都是各個擊破，只要搞定醫(yī)院就行了。背后很多都是有背景的人在運作，我們這么多年怎么呼吁都沒人理。

瑪雅：已經(jīng)形成了利益集團？

李玲：中國現(xiàn)在一個非常大的問題是利益集團已經(jīng)很強大，但是我們沒有任何防范利益集團的措施。

我在無數(shù)次會上都提出這個問題，沒有人回答我。

這種潛規(guī)則的結(jié)果是什么？你要為老百姓做事非常非常難，但是你要為利益集團做事很容易，有人會支撐你。

為老百姓做事，你博弈的是利益集團，對手十分強大。

所以這些年來，基本上做醫(yī)改的人都是“烈士”。

瑪雅：政府一旦被利益集團俘獲，老百姓的利益就沒人管了。

李玲：這是最大的危害。

瑪雅：求是網(wǎng)今年2月刊登文章《醫(yī)改要防止顛覆性錯誤》，指出醫(yī)療保險商業(yè)化是醫(yī)改的主要危險之一，會導致醫(yī)療費用高漲、公平性下降，帶來經(jīng)濟和社會風險?，F(xiàn)在政府把大病保險交付商業(yè)保險資本掌控，這個情況意味著什么？

李玲：這又一次說明利益集團的強大和危害。

大病保險交付商業(yè)保險資本掌控，這件事涉及十幾億中國人的利益，就這樣不聲不響、幾乎毫無阻礙地給做實了。

其實政府真想解決大病保險問題，完全可以在社保內(nèi)部想辦法，現(xiàn)在卻是從社保基金劃撥資金，向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險。

這造成兩個問題：第一，多一個環(huán)節(jié)就多了一份成本；第二更甚，由于商業(yè)保險機構(gòu)賺錢至上，只想收取保費而不愿付錢，用社保的錢向保險資本購買大病保險，就是拿人民的錢向其進行利益輸送。

去年國內(nèi)的商業(yè)保險收到保費約1600億元，僅報銷了約500億元，保命錢的大頭變成了保險公司的利潤。

四：為什么人的問題是一個根本的問題

瑪雅：一盒格列衛(wèi)在中國賣25000元，是通過什么渠道進口的，為什么價格會翻成這樣？既然印度的仿制藥這么便宜，我們?yōu)槭裁床粡挠《冗M口呢？

李玲：印度的藥沒有通過我們國家食品藥品管理局的批準。

至于進口格列衛(wèi)價格為什么會翻成這樣，這是非常揪心的一件事。

我跟一些跨國公司談過，憑什么你們的藥在中國賣得那么貴？很多藥專利期都過了還賣那么貴？他說我可以降價，但是在中國的營銷成本非常高，因為你從來不給我量的優(yōu)惠。你給我量，我價錢就可以降，但你是一盒一盒買的，所以價就高。

你看英國的國家醫(yī)療服務體系（NHS），9%財政投入這么龐大的費用，但醫(yī)藥費不到10%。

我問他們管理部門是怎么控制的？他是以國家為主體全球采購，跟全世界大的跨國企業(yè)談。

英國6000萬人口，他以量來換價：我6000萬人的市場給你，你給我什么價？這實際上也省去了這些藥企的流通成本，藥企還是賺的，就能接受這個價格。

所以英國人用的是最好的藥，價格又很低。

瑪雅：以量換價，中國這么大的需求量，我們什么價換不來？

李玲：我們國家誰在算這個賬？

現(xiàn)在是各省招標，一個省跟跨國公司是談不下價的。

中國30多個省市區(qū)，哪怕丟了你這個省他也不會降價，除非是以國家為主去和他談。

我跟英國NHS前總裁談，他都不能理解。他說，我6000萬人的市場跟他們談，談成白菜價，你們13億人可以談更好的價呀！你們這么好的討價還價的優(yōu)勢為什么不用？

Why not？過了一會兒又回來問，Why？我感到非常悲哀，我們國家誰在管這個事兒？誰在對老百姓的健康負責？

所以我們的治理體系要變，不能光說為人民，要有切實管事的機構(gòu)。

發(fā)改委30多個司局，真正涉及社會的只有社會發(fā)展司，其他全是經(jīng)濟。

但是你看國外的機構(gòu)設置，民生是大頭，經(jīng)濟是小頭。比如美國勞工部，十幾萬人，衛(wèi)生和人口服務部也是巨大的。

瑪雅：從“格列衛(wèi)”仿制藥案，我們得到什么啟示？

李玲：得到的啟示是，國家要對老百姓的醫(yī)療衛(wèi)生負責，遠遠不是建立醫(yī)保就完成了，何況我們現(xiàn)在醫(yī)保水平還很低。

需要做一個制度設計，從醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保全方位入手，幾方面形成聯(lián)動，才能為老百姓提供健康保障。

現(xiàn)在北京的人均醫(yī)保水平已經(jīng)超過臺灣了，北京大概是7000元，臺灣是5000元人民幣。但是臺灣是高水平的免費醫(yī)療，北京很多進口藥都不報銷。

為什么花錢多卻不如臺灣做得好？就是沒有制度安排，沒有宏觀把控，太多的錢浪費了。

現(xiàn)在老百姓最關心的是什么、最需要的是什么？要真下一番功夫去謀劃，去管理，現(xiàn)在下的功夫遠遠不夠。

瑪雅：就像你說的，關鍵就在用人。把思想好能力強的人放在社會建設的重要崗位上，以我們體制的優(yōu)勢和力量，就能搬掉新的“四座大山”。

李玲：所謂國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，一個重要的內(nèi)容是社會建設。

政府最該作為的是在民生領域，因為市場在這里是失靈的，政府必須得管。

現(xiàn)在各級政府都在搞經(jīng)濟。當然發(fā)展經(jīng)濟是搞好民生的基礎，但在議事日程上民生應當有更重要的地位。

其實以中國政治體制的優(yōu)勢，醫(yī)改根本就不難；難就難在沒人管，空談。

所以我說，反腐大快人心，抓民生才能真正獲得人心。

抓民生，醫(yī)療是個好的突破口，我希望醫(yī)療可以作為新一屆中央的一個重點。

不夸張地說，改革開放40年，最大的副產(chǎn)品就是人都病了。

生活方式、環(huán)境污染、食品安全、心理壓力……方方面面的問題所致，人都病了。

老百姓現(xiàn)在最擔心的就是醫(yī)療，政府在這方面是可以大有作為的。

如果能夠讓老百姓看病可以低費甚至免費，就能大獲人心。